少見(jiàn)一部國(guó)產(chǎn)電影，在正式上映之前就能成為大流量話題?！段也皇撬幧瘛范n日期是7月6日，但從上周末開(kāi)始，關(guān)于它的贊美以及隨之而來(lái)的探討已經(jīng)充斥了人們的視野。

尚在點(diǎn)映階段，《我不是藥神》便輕松破億，7月6日凌晨，票房超3.5億元

這是現(xiàn)實(shí)主義題材長(zhǎng)期缺位爆出的強(qiáng)大勢(shì)能。

《我不是藥神》講了一個(gè)白血病患者、藥企和政府的三方故事，主人公程勇游走在三種勢(shì)力中間，成為白血病患者的代言人、藥企的代理人，以及政府眼中不討喜又碰不得的刺兒頭。

片中治療慢粒白血病的天價(jià)藥原型是“格列衛(wèi)”，在國(guó)內(nèi)賣2萬(wàn)多一瓶，年治療費(fèi)用超過(guò)30萬(wàn)，而幾乎同樣療效的仿制藥在印度藥店中卻只賣2000，印度山寨藥則更是低至500元。以國(guó)內(nèi)的收入水平，90%的患者若想活命，都要去求助于程勇這樣的“黑中介”。電影的名字叫《我不是藥神》，但對(duì)于那些患者而言，他就是藥神，是他們的命。

同樣的商品，價(jià)格相差幾十倍;明明有治療方法可以繼續(xù)活得好好的病人，因?yàn)闆](méi)錢只能等死。這些做法在挑戰(zhàn)我們的常識(shí)，也就難怪在觀影之后，我們能看到一些善良的人發(fā)出的憤怒聲音。

但強(qiáng)制讓有能力研發(fā)新藥的藥廠降低價(jià)格，長(zhǎng)期來(lái)看，不但無(wú)法為病患提供福祉，反而會(huì)起到反效果。因?yàn)樗幤费邪l(fā)是一項(xiàng)異常昂貴并且高風(fēng)險(xiǎn)的工作，如果沒(méi)有高額利潤(rùn)的回報(bào)，藥企很難有動(dòng)力去研發(fā)新藥——尤其是那些患病人數(shù)很少的罕見(jiàn)病。

據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)Tufts CSDD在2014年的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)批準(zhǔn)上市的新藥平均研發(fā)成本是29億美元。藥品研發(fā)如此昂貴，有兩個(gè)主要原因：

1. 新藥研發(fā)中，藥物發(fā)現(xiàn)所需的成本只占一小部分，大多數(shù)的錢用于之后漫長(zhǎng)的臨床實(shí)驗(yàn)，來(lái)證明藥物是安全和有效的;

2. 藥品研發(fā)失敗幾率極高，結(jié)合長(zhǎng)達(dá)10年以上的研發(fā)周期來(lái)看，藥企需要承擔(dān)極高的風(fēng)險(xiǎn)成本。

這份研究也引發(fā)了一定爭(zhēng)議，例如《紐約時(shí)報(bào)》的一篇文章就認(rèn)為，正是制藥業(yè)資助了這項(xiàng)研究，而讓公眾相信開(kāi)發(fā)一種藥物十分昂貴，符合制藥業(yè)的基本利益。但無(wú)論具體數(shù)字如何，藥物研發(fā)貴、周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大，是各方共識(shí)。

在如此高的研發(fā)成本之下，藥企向消費(fèi)者收取生產(chǎn)成本之外的高額費(fèi)用也就有了一定的合理性。更何況，與智能手機(jī)這樣的大眾消費(fèi)品不同，針對(duì)罕見(jiàn)病的特效藥，往往目標(biāo)用戶群體極其有限?！端幧瘛菲械穆０籽?，發(fā)病率小于十萬(wàn)分之二，就算研發(fā)出特效藥的藥企壟斷了全球市場(chǎng)，其用戶規(guī)模也不過(guò)15萬(wàn)人上下，而對(duì)比之下，蘋果公司卻可以在將近10億用戶身上平攤iPhone研發(fā)成本。

假如用行政手段強(qiáng)制藥企降價(jià)，或?qū)Τ杀镜土姆轮扑幉患右韵拗疲幤髮⑹パ邪l(fā)新藥的動(dòng)力，最終仍將損害病患的利益甚至阻礙醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展進(jìn)步。美國(guó)在1984年出臺(tái)了《藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)與專利期補(bǔ)償法案》，規(guī)定原研藥(如電影中2萬(wàn)一瓶的格列寧)在獲批之后，享有3~12年不等的獨(dú)占期，獨(dú)占期內(nèi)禁止仿制藥在市場(chǎng)售賣，從而使承擔(dān)了巨額成本及風(fēng)險(xiǎn)的藥企能夠獲得對(duì)等的利益回報(bào)。

那么如果藥企有理由高價(jià)賣藥，是不是鍋就轉(zhuǎn)到了政府頭上?政府是否應(yīng)該為這些可憐的絕癥患者買單，提供高比例的醫(yī)療費(fèi)用減免或經(jīng)濟(jì)援助?

這個(gè)問(wèn)題不好講，但政府撥款顯然不能靠“善心”。如何花費(fèi)納稅人的錢去做財(cái)政支出是一個(gè)結(jié)構(gòu)性統(tǒng)籌的問(wèn)題，我們作為個(gè)體，可以傾盡全力救助盡可能多的失學(xué)兒童或殘疾人，但假若政府如此行事，就是瀆職。

1970年，贊比亞修女Mary Jucunda給NASA寫了一封信，她在信中問(wèn)，地球上還有這么多孩子吃不上飯，NASA為什么要在火星的項(xiàng)目上花費(fèi)幾十億美元?

NASA科學(xué)副總監(jiān)Ernst Stuhlinger寫了一篇日后流傳甚廣的回復(fù)。他在信中說(shuō)，探索宇宙并不是一件與地球人無(wú)關(guān)的事業(yè)，正相反，人造衛(wèi)星能夠高效率地掃描土地，觀察農(nóng)作物生長(zhǎng)所需的多項(xiàng)指標(biāo)，最終為農(nóng)作物的年產(chǎn)量帶來(lái)數(shù)十億美元的提升。此外，太空項(xiàng)目的合作還有助于消除國(guó)與國(guó)之間的隔閡，這也將降低食物援助的阻礙，進(jìn)而緩解饑餓問(wèn)題。

NASA這篇雄文堪稱機(jī)構(gòu)PR的典范，層次鮮明，有理有據(jù)，真摯地直面問(wèn)題。

不吹不黑，Ernst Stuhlinger老爺子筆力完爆半個(gè)中國(guó)自媒體圈

但，假如有一項(xiàng)支出，完全無(wú)法對(duì)饑餓問(wèn)題做出任何貢獻(xiàn)，比如研發(fā)電磁炮或者扶持民間戲劇，此時(shí)該如何回答贊比亞修女的問(wèn)題呢?

如果你沒(méi)有偏激到說(shuō)：讓我們先徹底解決全球的饑餓問(wèn)題，否則就完全暫停國(guó)防、科研和城市建設(shè)。那么你就隱約贊同——對(duì)一個(gè)足夠大的群體來(lái)說(shuō)，個(gè)體的生命并不具備無(wú)限的價(jià)值。

截圖自某影評(píng)大號(hào)的評(píng)價(jià)。

生命無(wú)價(jià)，是一句最政治正確的蠢話，我們不應(yīng)止步于此。

“對(duì)生命明碼標(biāo)價(jià)”一般來(lái)說(shuō)是形容劫匪、黑心商人、奴隸主的專屬詞匯，但實(shí)際上，如果簡(jiǎn)單粗暴地認(rèn)為“生命無(wú)價(jià)”，在這個(gè)資源還很有限的星球上，只會(huì)滋生出更多的謊言與欺瞞，并且堵住討論和解決問(wèn)題的通道。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，“統(tǒng)計(jì)上的生命價(jià)值”(VSL)概念誕生，并廣泛應(yīng)用在美國(guó)及其他發(fā)達(dá)國(guó)家的政策制定中。

統(tǒng)計(jì)生命價(jià)值，是指降低一個(gè)死亡人數(shù)所要付出的成本。政府機(jī)構(gòu)在制定政策時(shí)，以統(tǒng)計(jì)生命價(jià)值為準(zhǔn)繩，去進(jìn)行成本效益分析。例如，市政府需要考量是否更換新型號(hào)的救火車，假如經(jīng)過(guò)測(cè)算，該國(guó)的統(tǒng)計(jì)生命價(jià)值是200萬(wàn)元，更換新型號(hào)救火車后，能多救下1000條人命，那么就要看更換救火車的財(cái)政支出，與它能挽回的生命價(jià)值總和(200萬(wàn)元×1000=20億元)是否對(duì)等。

統(tǒng)計(jì)生命價(jià)值與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、國(guó)民收入水平密切相關(guān)，如果去看具體的VSL研究數(shù)據(jù)，我們將會(huì)發(fā)現(xiàn)觸目驚心的事實(shí)：中國(guó)的VSL數(shù)據(jù)有兩個(gè)主要特征，一是很低，二是很不均衡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)的統(tǒng)計(jì)生命價(jià)值約為181萬(wàn)元(人民幣)，美國(guó)的統(tǒng)計(jì)生命價(jià)值則在600萬(wàn)~1100萬(wàn)美元之間，中美差了50倍左右。

另一個(gè)數(shù)據(jù)則是，中國(guó)城鎮(zhèn)與農(nóng)村人口在生命價(jià)值上的差異高達(dá)4.3倍，2006年廣東省農(nóng)村人口因交通事故死亡而獲取的賠償金(死亡賠償與統(tǒng)計(jì)生命價(jià)值高度正相關(guān))是9.4萬(wàn)元，而同期深圳城鎮(zhèn)人口的賠償金為57.3萬(wàn)元。

同樣不可否認(rèn)的是，“低命價(jià)”也為中國(guó)帶來(lái)了后發(fā)優(yōu)勢(shì)

醫(yī)療保險(xiǎn)正是應(yīng)用VSL相當(dāng)多的一個(gè)領(lǐng)域。正如Victor Fuchs在《Who Shall Live?》(《誰(shuí)將生存?》)中指出，由于社會(huì)資源有限，除醫(yī)療保險(xiǎn)之外的其他社會(huì)目標(biāo)，如正義、美好、知識(shí)也理應(yīng)占有一部分社會(huì)資源。假如我們竭盡所能去減少疾病、減免痛苦和延長(zhǎng)生命的話，用于醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用就會(huì)占去社會(huì)開(kāi)支的大部分。那么剩下用于正義、食品、美好、國(guó)防以及其他我們認(rèn)為珍貴的東西上面的開(kāi)支就會(huì)少得可憐。因此，世界各國(guó)都針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行了配給制度，來(lái)決定有限的醫(yī)療保險(xiǎn)都花在什么地方。

英國(guó)的國(guó)家臨床評(píng)價(jià)研究所就“邪惡”地認(rèn)定，如果一項(xiàng)醫(yī)療措施能用2萬(wàn)英鎊就換來(lái)患者多活一年(實(shí)際上是質(zhì)量調(diào)整生存年，不贅述)，他們就會(huì)批準(zhǔn)。而如果延長(zhǎng)一年生命的代價(jià)超過(guò)了5萬(wàn)英鎊，則應(yīng)該被否決。

一味發(fā)善心和逞血?dú)庵?，也許救得了電影中的1000人，但無(wú)法救2000萬(wàn)人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人類罕見(jiàn)病(患病人數(shù)只占世界人口0.65%~1%的疾病或病變)超過(guò)6000種，僅在中國(guó)，罕見(jiàn)病患者群體接近2000萬(wàn)人。換個(gè)視角來(lái)看，慢粒白血病分到醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)其他的罕見(jiàn)病群體來(lái)說(shuō)，是不是一種利空?

在這個(gè)意義上，《藥神》中慢粒白血病群體的痛苦與抗?fàn)帲浔澈蟮暮诵淖h題，正是法律經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇——在法律與政策的制訂和實(shí)操中，應(yīng)該如何平衡罕見(jiàn)病群體與藥企之間的利益?有限的醫(yī)療保險(xiǎn)，是否應(yīng)該投放到對(duì)罕見(jiàn)病人的支持中去?哪些病醫(yī)保應(yīng)該管，哪些不該管?

如果單單把目光放在某種單一的罕見(jiàn)病上，純從利益角度的話，答案可能都將是“不值得”。但若算上全部的罕見(jiàn)病——全球罕見(jiàn)病患者超過(guò)4億人，每15個(gè)人中就有一個(gè)是罕見(jiàn)病患者。則事情就變成了電影中慢粒白血病患者對(duì)警察的控訴：你不為自己想想嗎?誰(shuí)家還沒(méi)有個(gè)病人啊?

“誰(shuí)家沒(méi)個(gè)病人?”——此處應(yīng)備紙巾

對(duì)于我們所處的現(xiàn)狀而言，談?wù)?ldquo;如何實(shí)現(xiàn)最大善”、“如何進(jìn)行最優(yōu)配給”，是奢侈甚至有些空泛的。也許更加現(xiàn)實(shí)的是，如何使具備能力、具備權(quán)力的群體，真正關(guān)注到罕見(jiàn)病和小眾群體的福祉?

不管是VSL的概念和應(yīng)用，還是法律經(jīng)濟(jì)學(xué)的理念，在世界范圍內(nèi)都仍有一定爭(zhēng)議。但我想，總有一些事情是確定的——

討論比靜默要好;

計(jì)算比算計(jì)要好;

科學(xué)計(jì)算和統(tǒng)籌，比“誰(shuí)哭得聲音大”我救誰(shuí)要好;

明碼標(biāo)價(jià)比暗箱操作好;

不同群體間進(jìn)行爭(zhēng)奪與博弈，比讓領(lǐng)導(dǎo)先走好;

生命有價(jià)，總比一些人生命無(wú)價(jià)，另一些人生命零價(jià)好。

《我不是藥神》中的“藥神”勇哥在電影中，用戲謔的口吻，將“Life is money”和“世界上只有窮病一種病”(電影中的藥販子張長(zhǎng)林的臺(tái)詞)的話題拋了出來(lái)，這就是最大的價(jià)值。雖然影片對(duì)藥企和醫(yī)藥代表的刻畫還是偏符號(hào)化，但整體已經(jīng)足夠克制和冷靜。在這樣一個(gè)題材下，能做到不去最大化煽情，能把電影拍好看，能既探討現(xiàn)實(shí)又最終過(guò)審，我們還能要求些什么呢?

在《我不是藥神》的結(jié)尾，出現(xiàn)了幾行字幕，記載中國(guó)在慢粒白血病和仿制藥上的政策變遷。美國(guó)在上世紀(jì)80年代面臨著前所未有的藥品研發(fā)困境，經(jīng)過(guò)了40年間藥企、患者組織、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、各政府機(jī)構(gòu)間的充分博弈，才形成現(xiàn)在罕見(jiàn)病研發(fā)與售賣的制度體系，通過(guò)基金資助、稅收減免、加速新藥審批速度、市場(chǎng)獨(dú)占保護(hù)等等多方面措施進(jìn)行激勵(lì)，使罕見(jiàn)病藥品在2000年之后迎來(lái)大爆發(fā)。

美國(guó)在醫(yī)藥領(lǐng)域的巨大領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)，依托于其綜合國(guó)力與科研水平，但絕不僅源于“硬實(shí)力”。這方面的探索，我們才剛剛開(kāi)始。

前路漫漫，感謝徐崢。不多說(shuō)了，我去微博超話為山爭(zhēng)哥哥簽個(gè)到。